Ecografia del secondo trimestre (spesso anche detta ecografia “morfologica”)

Scritto il 17 febbraio 2016 nella Categoria Open Day

E’ l’esame che, oltre alla biometria (misurazione delle parti corporee fetali), si incentra sulla disamina accurata della morfologia del feto e dei suoi annessi (placenta e funicolo), Essa dovrebbe idealmente prevedere la valutazione di tutti gli organi ecograficamente studiabili al fine di rilevarne eventuali anomalie (malformazioni).

Purtroppo, come via via illustrerò, le Linee Guida della S.I.E.O.G. non prescrivono la valutazione di alcune porzioni dell’anatomia fetale che invece a mio avviso sarebbe bene valutare in tutti i casi.

Dal punto di vista pratico ciò si traduce nel fatto che quando una donna in attesa si recherà presso un Istituto, un ambulatorio o uno studio per eseguire un’ecografia ostetrica, otterrà con maggiori probabilità un’ecografia sufficiente (stando alle Linee Guida), ma al tempo stesso insufficiente (se paragonata ad un’ecografia eseguita da un operatore che di norma supera le Linee Guida).

L’epoca gestazionale ideale per eseguire l’ecografia del secondo trimestre è, a mio modo di vedere, intorno alle 21 settimane. Generalmente le prescrizioni e i conseguenti invii delle pazienti per tale esame avvengono in prevalenza a 19-20 settimane.

Le linee guida S.I.E.O.G. prescrivono tra 19 e 21 settimane.
Farò alcune precisazioni, guardando l’argomento con un taglio inusuale o spesso omesso, per spiegare perché ritengo importante che l’ecografia sia preferenzialmente eseguita verso le 21 settimane piuttosto che a 19 o 20.

1) La legge 194/1978 prevede la possibilità di interrompere la gravidanza entro il 180° giorno (25 settimane e 5 giorni) di età gestazionale per riconosciuta anomalia del concepito che possa mettere a rischio la salute (fisica o mentale) della madre. Se non esistesse questa legge, l’età gestazionale ideale alla quale eseguire la valutazione della morfologia fetale sarebbe intorno a 25 o 26 settimane. Difatti, a quest’epoca, gli organi fetali sono un po’ più voluminosi e quindi meglio e più facilmente esaminabili rispetto alle settimane precedenti; tra l’altro alcune anomalie (come ad esempio l’atresia duodenale) possono non essere ancora manifeste a 23-24 settimane. Per esigenze di legge, invece, occorre anticipare l’ecografia di qualche settimana affinché, in caso di riscontro patologico, vi sia tempo sufficiente per completare le procedure diagnostiche e le procedure d’ufficio e giungere all’aborto “terapeutico” entro l’epoca prescritta.

2) Vi sono donne sulle quali l’ecografia riesce meglio e donne sulle quali l’ecografia riesce peggio (con una visualizzazione più scadente) a seconda dell'”ecogenicità” dei tessuti incontrati dagli ultrasuoni in andata e ritorno dalla sonda ecografica verso il feto. Ad esempio il tessuto adiposo sottocutaneo e intrapelvico rappresenta un fattore a volte nettamente limitante la buona visualizzazione delle strutture da indagare. La cattiva ecogenicità tessutale può essere compensata, almeno in parte, da dimensioni fetali maggiori, dove anche una settimana in più può essere rilevante nel migliorare la riuscita dell’esame.

3) Capita abbastanza frequentemente di osservare che a 19 o 20 settimane il feto abbia un atteggiamento di marcata flessione (testa flessa sul torace, colonna curva, cosce flesse sull’addome…) che può rendere difficile lo studio di tutti gli organi fetali in una sola seduta. A 21 settimane è tipico riscontrare che certi atteggiamenti in flessione si siano risolti, a favore di una maggior “distensione” del corpo fetale che facilita l’ecografia.

Queste considerazioni consentono di concludere, a mio avviso, che l’età gestazionale appropriata per l’ecografia del secondo trimestre debba essere intorno a 21 piuttosto che intorno a 19 o a 20 settimane: nel momento in cui si è ancora tranquillamente in tempo ad espletare le eventuali procedure per un aborto “terapeutico”, non si ottiene alcun vantaggio ad anticipare maggiormente l’epoca dell’esame. Anzi si determina soltanto un sovraccarico di spese e di perdite di tempo per il Servizio Sanitario e/o per la paziente quando l’epoca troppo precoce costringa ad una seconda seduta ecografica per rivalutazione ulteriore.

Biometria



Come si evince dalla foto, le dimensioni fetali a 20 settimane sono ben maggiori di quelle del feto di 11 settimane visto in precedenza: da quest’epoca in avanti lo studio ecografico del feto procede per singole porzioni corporee esaminate in successione e non può più limitarsi ad una visione globale del feto.

La foto sopra mostra la misurazione del diametro biparietale (BPD, biparietal diameter), il parametro biometrico fondamentale al di là del I trimestre. Esso rappresenta la distanza fra una tempia e l’altra del feto.

 

Nella stessa scansione del BPD si misura la circonferenza cranica.

Quindi si passa alla misura della circonferenza addominale, al livello dello stomaco (in fotografia è la bolla nera all’interno del corpo fetale) e della vena ombelicale. La misura della circonferenza addominale a 21 settimane è riferimento indispensabile per valutare l’accrescimento fetale nel III trimestre. Difatti i ritardi di accrescimento o, al contrario, la crescita del feto al di sopra dei valori normali si annunciano fin dall’inizio proprio con variazioni della circonferenza addominale che cambia le sue proporzioni accrescitive (percentile di crescita) rispetto alle età gestazionali precedenti; essa assume cioè delle dimensioni che si scostano significativamente da quanto poteva essere previsto sulla base della crescita osservata nelle fasi precedenti.

Successivamente la biometria fetale richiede per completezza la misurazione delle principali ossa lunghe, femore e omero (vedi le due foto sopra).

La misurazione dell’omero non rientra nelle linee guida della S.I.E.O.G., probabilmente perché tale misurazione contribuisce, insieme ad altri parametri anatomici, a stimare il rischio di sindrome di Down (usando allo scopo specifiche tabelle o software) e tale stima non rientra nell’ecografia ostetrica di primo livello individuata dalle linee guida.

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