MORFOLOGICA

Scritto il 18 febbraio 2016 nella Categoria Open Day

Come già detto, l’ecografia del secondo trimestre è incentrata sulla valutazione della morfologia e struttura degli organi fetali.
Occorre, a tale riguardo, che l’operatore proceda ben concentrato, con estrema sistematicità e logica topografica, attraverso le scansioni lungo il corpo fetale, al fine di non tralasciare nulla di ciò che è tecnicamente indagabile e, al tempo stesso, di ottenere questo risultato con buona rapidità.

Incominciando dalla testa fetale, si valutano dapprima le strutture endocraniche: ad esempio nella foto viene mostrata quella particolare scansione che consente la visualizzazione accurata del cervelletto (la struttura a forma di binocolo) e dello spessore della plica nucale (il corrispettivo della traslucenza nucale che abbiamo visto nel I trimestre). Altri reperti importanti in questo ambito sono la simmetria dei due emisferi cerebrali a cavallo della linea mediana (visibile anch’essa nella foto, orientata orizzontalmente) e l’assenza di dilatazioni a carico dei cosiddetti “trigoni” che corrispondono ai ventricoli laterali contenenti il liquido cerebro-spinale (per escludere un’idrocefalia).

In seguito si passa alla valutazione del massiccio facciale con le orbite, il naso e, da non trascurare, il palato duro (vedi foto sotto: l’arco palatino),

 

e le labbra (nella foto sotto LS = labbro superiore) per escludere una labio-palatoschisi.

 

All’interno delle orbite ossee è possibile accertare indirettamente la presenza degli occhi  grazie alla visualizzazione dei 4 muscoli oculomotori che vi si inseriscono (essi formano il circolino bianco indicato da una freccina nella foto seguente):

 

Pensate che le linee guida S.I.E.O.G. non prescrivono né la valutazione del palato, né la valutazione del naso e delle labbra, né la valutazione della presenza dei muscoli oculomotori (e quindi degli occhi!) all’interno delle orbite ossee. Mi sembra un peccato che tali linee guida “consentano” di lasciarsi sfuggire (oltre a maggiori anomalie della faccia che fanno parte di quadri sindromici) delle anomalie come la labioschisi e la palatoschisi che, anche se non compromettono la vita del neonato, hanno comunque un impatto emotivo notevole sulla famiglia non preventivamente avvertita della presenza dell’anomalia nel nascituro.

 Scendendo lungo l’asse corporeo fetale si osserva la tipica ristrettezza del collo (dove si devono escludere masse deformanti, rare ma gravi) e si giunge alla visualizzazione dei cingoli scapolari dai quali si seguono le tre porzioni degli arti superiori (braccio, avambraccio e mano) per confermarne l’integrità.

Nel torace l’organo più rilevante è il cuore, per parlare del quale occorrerebbe un intero sito.

La S.I.E.O.G., nelle sue linee guida considera sufficiente la valutazione della posizione del cuore (sito cardiaco sinistro) e la cosiddetta scansione “4 camere” anche quando presa semplicemente nel suo orientamento “apicale”: come nella foto sopra che mostra i due atri e i due ventricoli separati fra loro dai setti interatriale e interventricolare e dalle valvole atrio-ventricolari, strutture tutte che nel complesso creano una struttura a croce, ben riconoscibile nella foto.


In realtà la scansione “apicale” presenta un grosso limite nella valutazione dell’integrità del setto interventricolare (e il 60% delle anomalie cardiache sono difetti del setto interventricolare!). In quest’altra foto si osserva la scansione “4 camere trasversa” nella quale si può osservare che il setto interventricolare è disposto orizzontalmente (nella foto precedente è obliquo) ed appare (per una questione fisica di diversa angolatura degli ultrasuoni) più spesso che nella foto precedente. Tale scansione “trasversa” appare pertanto migliore di quella “apicale” per la valutazione del setto e non dovrebbe, a mio avviso, essere omessa, in una ecografia ostetrica del II o del III trimestre. Oppure, alternativamente, si dovrebbe aggiungere, ad una scansione “4 camere apicale”, la scansione “asse lungo ventricolo sinistro” qui di seguito illustrata.

Le linee guida S.I.E.O.G. non includono neppure la valutazione degli efflussi arteriosi dal cuore (arteria aorta e arteria polmonare). Invece la loro ricerca può contribuire ad escludere altre anomalie cardiache, oltre a migliorare la valutazione dell’integrità del setto interventricolare. Pertanto ritengo che tutte le volte che sia possibile debbano essere evidenziati anche gli efflussi arteriosi dal cuore. Nella foto sopra viene mostrato ad esempio l’efflusso dell’aorta nella scansione che è detta “asse lungo del ventricolo sinistro” (VS = ventricolo sinistro; V = valvola aortica; A = aorta ascendente).

Un’altra valutazione cardiovascolare, non prescritta dalle linee guida S.I.E.O.G., ma importante tutte le volte che si riesca a fare (quasi sempre!) è la visualizzazione dell’arco aortico, dell’aorta discendente e delle arterie del collo fetale, che si diramano dall’arco aortico.

Nella foto sotto è mostrato un esempio di questa visualizzazione completa: come potete vedere l’arco aortico + aorta discendente hanno l’aspetto di un manico d’ombrello.

All’altezza del cuore, l’esame ecografico contempla anche l’esclusione della presenza di un versamento pericardico, o di una patologia dei polmoni o di un versamento pleurico.

E’ sempre al livello topografico cardiaco e poco più inferiormente che si valuta l’integrità del diaframma per escludere un’erniazione dei visceri addominali (ad esempio lo stomaco) nel torace.

Confrontandoci sempre con le linee guida S.I.E.O.G. la diagnosi ecografica delle ernie diaframmatiche non è prevista da queste linee guida.

 

Nella foto sopra: CO = cordone ombelicale; V = vescica urinaria; C = colonna vertebrale (in sezione trasversa).

Procedendo per scansioni prossime a quella già vista a proposito della misura della circonferenza addominale, si valutano i due reni, lo stomaco, il fegato, la colecisti e, scendendo ancora, le anse intestinali e la vescica urinaria (vedi le due foto sopra).
Un’altra osservazione obbligatoria è rappresentata dalla ricerca dell’integrità della parete addominale anteriore, intorno al punto di attacco del cordone ombelicale, che può costituire a volte una porta erniaria per i visceri addominali.

 

Esattamente nel punto centrale della foto sopra si osserva l’uscita del cordone ombelicale dalla superficie addominale: esso sembra costituito da filamenti su fondo piuttosto scuro, poiché (vedi il capitolo “aspetti generali”) è un organo a densità piuttosto bassa essendo costituito da vasi sanguigni e dalla sostanza gelatinosa che li riveste. Da notare che il cordone ombelicale, nei suoi rapporti con la parete addominale è ben visibile anche nelle due foto precedenti.
Del funicolo ombelicale si può accertare che possieda tre vasi (due arterie e una vena), poiché il funicolo a due vasi (una sola arteria e la vena) si associa, fino al 20% dei casi, ad altre anomalie fetali. Invece le linee guida S.I.E.O.G. non prescrivono la ricerca dei tre vasi ombelicali.

Nella foto qui sotto potete osservare il caso normale di un funicolo con tre vasi: sotto alla scritta “3 VASI” vi è una sezione trasversale del cordone ombelicale in cui si osservano due “buchini” piccoli e un “buco” più grosso (disposti un po’ come gli occhi e la bocca di una zucca di Halloween): questi rappresentano rispettivamente le due arterie ombelicali e la vena ombelicale.

Nella foto sotto invece vi è il caso (parafisiologico o patologico) di un funicolo con due vasi: la freccia indica il cordone ombelicale che, al contrario del precedente, ha soltanto un’arteria ombelicale sovrapposta alla vena.

Un esame accurato merita poi la colonna vertebrale che va osservata in tre scansioni: longitudinale, trasversale e coronale. La sezione trasversale è già stata mostrata nelle foto precedenti accanto ai visceri addominali. Mostriamo di seguito le scansioni longitudinale

 

In pratica, la scansione longitudinale corrisponde al guardare la colonna di lato (di profilo), mentre la scansione coronale corrisponde al guardare la colonna frontalmente dal di dietro, difatti si osservano ai lati anche le coste a livello toracico.
Occorre comunque precisare che i difetti del tubo neurale (spina bifida, meningocele-mielomeningocele) sono fortunatamente rari, soprattutto nella nostra popolazione, mentre ad esempio sono più frequenti nelle popolazioni nordeuropee, in particolare nei celtici.

Le linee guida S.I.E.O.G. prevedono, tra le scansioni della colonna, la sola scansione longitudinale. Diciamo che può essere sufficiente ma che non si sa mai: alcune volte in ecografia ciò che non si vede in una scansione si vede in un’altra scansione e viceversa.

Giunti alle ossa iliache (bacino) si procede infine alla valutazione degli arti inferiori (coscia, gamba, piede) e tra le gambine……..cosa ci sarà, per la gioia di mamma e papà?….

..il pene di un maschietto (parte centrale/destra della foto sopra)……….

………o la vulva di una femminuccia (a destra dell’asterisco, al centro della foto).

n seguito si provvederà a valutare l’inserzione della placenta (foto sotto, indicata dalle P, mentre A = avambraccio ed M = mano), poiché una sua inserzione bassa (verso il collo dell’utero anziché verso il fondo) potrebbe poi rivelarsi una placenta previa nel terzo trimestre e consigliare il ricorso al taglio cesareo programmato.

Infine si darà un rapido sguardo alle pareti uterine, soprattutto quando occorra ricontrollare dei fibromi visti, per esempio, nel corso dell’ecografia del primo trimestre.

 

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