Ecografia del primo trimestre

La prima ecografia della gravidanza dovrebbe raggiungere i seguenti obiettivi.

1) Stabilire il numero dei feti, altrimenti le gravidanze gemellari potrebbero non essere riconosciute anche fino a metà della gravidanza. In caso di gravidanza gemellare è obbligatorio riconoscere il tipo di gemellarità (mono[zigote]coriale, bicoriale, monoamniotica, biamniotica ecc.) in base al numero delle placente e dei sacchi gestazionali. Si tenga presente che quest’ultima valutazione è possibile con completa attendibilità solo nelle prime settimane di gravidanza, mentre può risultare poco agevole o addirittura impossibile in epoche gestazionali successive.

2) Datare con precisione la gravidanza, osservando se la misura del feto corrisponda a quella prevista sulla base dell’ultima mestruazione. Tale valutazione riveste notevole importanza al fine di ottenere un riferimento su cui basare il giudizio riguardante la crescita nelle fasi successive. Se la misura del feto differisce di almeno una settimana rispetto a quella prevista sulla base dell’ultima mestruazione, si effettua per convenzione una ridatazione ecografica della gravidanza, con spostamento in avanti o indietro dell’età gestazionale attuale e della data presunta del parto. Se però la misura del feto non differisce di almeno una settimana, bensì solo di pochi giorni, rispetto a quella attesa, non si deve effettuare alcuna ridatazione perché in tal caso la differenza può rappresentare la normale variabilità osservabile tra feti della stessa età e può anche non dipendere da un concepimento più anticipato o ritardato del previsto. Per un approfondimento su come si calcola effettivamente l’età gestazionale potete leggere la pagina di ECOGIN dedicata alla datazione.

3) Diagnosticare eventuali distacchi coriali od amnio-coriali (a volte si possono formare senza una sintomatologia di minaccia d’aborto) o diagnosticare un eventuale aborto interno (cioè con ritenzione asintomatica del feto), che è molto più frequente dell’aborto con espulsione del materiale non vitale e potrebbe restare non riconosciuto per diverse settimane.

4) diagnosticare alcune anomalie fetali già potenzialmente riconoscibili a quest’epoca (anencefalia, igroma cistico, difetti degli arti ecc.). Quest’ultima possibilità offerta dall’ecografia è quella solitamente meno sfruttata nella pratica clinica. Ciò dipende dal fatto che le linee guida italiane per l’ecografia ostetrica, redatte dalla S.I.E.O.G., non prescrivono alcun parametro anatomico fetale da dover studiare e riportare nel referto dell’ecografia del primo trimestre di gravidanza. Questa vergognosa limitazione in pratica “permette” agli operatori ecografisti di esimersi completamente dal valutare la morfologia fetale nel primo trimestre di gravidanza. Il che consente che tra gli operatori ve ne siano tanti ad avere un’esperienza ecografica limitata: il loro operato può quindi rivelarsi insufficiente o dannoso quando il caso clinico presenti particolarità e difficoltà “sui generis” (ad es. fibromi uterini, cisti ovariche, anomalie fetali). Al contrario le linee guida inglesi, più sopra citate, consigliano di eseguire la prima ecografia entro 15 settimane di gestazione proprio per includere le più evidenti malformazioni fetali nelle finalità esecutive di questa ecografia.

Anche l’ecografia ostetrica del primo trimestre andrebbe pertanto idealmente eseguita soltanto da parte di quegli ecografisti che siano in grado di eseguire anche tutte le altre ecografie della gravidanza, compresa la cosiddetta ecografia morfologica.

Foto esemplificative di ecografie del primo trimestre:

In questa foto si può osservare un feto di 8 settimane nell’ambito di un fondo nero che rappresenta il liquido in cui è immerso. Sono ben riconoscibili la testa (parte più slargata a sinistra) e gli abbozzi degli arti (visibili come “gemme” nella parte intermedia e destra del corpo).

Nella foto viene mostrato un feto a 11 settimane: head=testa; trunk=tronco; yolk sac = sacco vitellino (una struttura esclusiva del periodo embrionale che poi viene perduta).

In questa foto, un feto a 11 settimane appare più grande del precedente solo in quanto ingrandito su schermo da parte dell’operatore: qui viene mostrata la misurazione del CRL (Crown-Rump Length, dal vertice della testa al sacro), che rappresenta la misura fondamentale dell’ecografia del I trimestre per datare la gravidanza.

– La translucenza nucale –

E’ ormai ben noto che il rischio di avere un bambino affetto da un’anomalia cromosomica (come la sindrome di Down) è un numero conosciuto che aumenta all’aumentare dell’età materna.

Per sapere con certezza se un feto sia portatore di un’anomalia cromosomica, vi sono esami diagnostici come l’amniocentesi o il prelievo dei villi coriali, che purtroppo, essendo metodiche invasive, sono gravati da un certo rischio abortivo, sebbene non elevato (<1:100).

Un’indagine puramente ecografica che ha la stessa finalità e che può essere effettuata da un ecografista esperto tra 11 e 13 settimane di gravidanza, è la misurazione della cosiddetta “translucenza nucale”, che equivale allo spessore dei tessuti superficiali della nuca del feto sulla linea mediana del collo. Alcuni studiosi hanno infatti riscontrato una correlazione tra l’ispessimento di tali tessuti e la presenza di anomalie cromosomiche.

In pratica si esegue l’ecografia e si misura la “translucenza”. Questa misura viene poi elaborata da un apposito software statistico il quale ricalcola il rischio “personalizzato” di avere un feto affetto da anomalia cromosomica, modificando in più o in meno il rischio di base dato dall’età materna.

Va sottolineato che questo esame fornisce solo una miglior probabilità e non una certezza diagnostica; tuttavia, a differenza degli esami invasivi, è una comoda aggiunta, priva di rischi, alla usuale ecografia del terzo mese.

Nella foto si osserva la tecnica di misurazione della translucenza nucale: impiego della sonda transvaginale, ingrandimento dell’immagine del profilo fetale e cursori posizionati nel punto di massimo spessore nucale (mm 2.4 in questo caso).

Nelle linee guida della S.I.E.O.G. si legge che la translucenza nucale va riservata ad «operatori accreditati presso Società Scientifiche nazionali o internazionali, i quali abbiano ricevuto un adeguato training teorico e pratico e siano sottoposti a controlli periodici di qualità».

Alla luce di tutto quanto affermato sopra nella Premessa, quello che non mi convince proprio per niente è che questa affermazione della S.I.E.O.G. venga riservata soltanto alla translucenza nucale, mentre secondo me andrebbe applicata all’intera ecografia ostetrica e, in senso lato, a tutti i tipi di ecografia medica.